駄マラニック汎用申込書
参加 駄マラニック
H24/3/11 九十九島100kmウルトラ駄マラニック 締切2/27 参加料5,000円
H24/4/15 博多唐津街道ウルトラ駄マラニック大会106km 締切3/30 参加料5,000円
H24/5/20 松浦シティフル駄マラニック大会42.195km 締切5/7 参加料2,500円
H24/6/10 伊万里平戸街道ウルトラ駄マラニック大会100km 締切5/25 参加料5,000円
参加パート
ランナー
フリガナ
名前
性別
男
女
生年月日
昭和
平成
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年
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日
住所
電話番号
ケータイ番号
Eメール
ケータイメール
ホームページorブログアドレス
ゼッケンナンバー 第１希望
第２希望
第３希望
どの交通手段で来られる予定ですか?
自家用車
公共交通機関(鉄道・バス等)
ひとこと
参加申込者が定員を超えた場合、参加料振込確認をもって先着順受付とさせていただきます<(_ _)>
この大会は自己責任自己サポートを旨として開催しております。
大会期間中に発生した事故については自己の責任とし、主催者に対して一切迷惑をかけません。
以上、承諾します。
参加料の振込先
a ゆうちょ銀行 七六八店 普通 2554623 網本裕之（アミモトヒロユキ）
＊一般金融機関から振込の場合
b ゆうちょ銀行 17660-25546231 網本裕之（アミモトヒロユキ）
＊郵貯から振込の場合